Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз мигрени ставится на основании пароксизмальности цефалгического синдрома с учетом данных глазного дна. Обычно учитывают следующие данные: а) приступы болей начинаются в детском или юношеском возрасте; б) чаще носят наследственный характер; в) при обследовании органической симптоматики не выявляется (за исключением ассоциированной формы); г) приступы имеют характерные стереотипные проявления; д) в промежутках между приступами пациент совершенно здоров; е) сон или рвота прекращают приступ либо резко уменьшают его выраженность. Для установления причины ассоциированной формы мигрени необходимо обследование больного в условиях стационара, часто с использованием ангиографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), МРТ.
Дифференцировать эту форму мигрени следует от других видов цефалгий.
Лечение и профилактика. Различают лечение приступа мигрени и лечение самого заболевания. Лекарственная терапия особенно эффективна в период предвестников. Назначают транквилизаторы, антидепрессанты или их комбинации, ацетилсалициловую кислоту, бета-адреноблокаторы и др. Эффективно вазоконстрикторное средство – эрготамин или ригетамин (в нем также содержится эрготамин); назначают кофеин или кофетамин, содержащий кофеин и эрготамин. Однако следует помнить, что эрготамин можно назначать не более 3 нед, так как длительное его применение ведет к эрготизму. Приступ мигрени в начальных стадиях могут купировать спазмолитики, иглорефлексотерапия. В межприступном периоде также рекомендуются курсы рефлексотерапии. Полезны дегидратирующие средства.
Для предупреждения приступа необходимо избегать перегревания на солнце, пребывания в душном помещении, недосыпания, влияния шума, нервно-психического напряжения, приема алкоголя.
Прогноз. В отношении жизни благоприятный. В тех случаях, когда заболевание начинается в детском или юношеском возрасте, приступы со временем становятся все более редкими и в инволюционном периоде обычно прекращаются.
Трудоспособность. Обычно возникает временная нетрудоспособность.
Болезнь Меньера. Ангионевротический криз с вовлечением в процесс VIII пары черепных нервов. Описана Меньером в 1860 г. Может проявляться как самостоятельная нозологическая форма и как синдром.
Этиология и патогенез. Считается, что имеет значение врожденная неполноценность кохлеарного и вестибулярного аппаратов. По мнению большинства исследователей, непосредственной причиной приступа является увеличение количества эндолимфы во внутреннем ухе. Определенное значение имеет преобладание тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы, возникающее вследствие вегетососудистой дистонии. Провоцируют приступ прием алкоголя, переутомление, лихорадочное состояние, шум, манипуляции в ухе.
Клинические проявления. Болезнь проявляется приступами повторных стойких головокружений, сопровождающихся рвотой, общей слабостью, шумом в ухе и нарастающей глухотой. По мере нарастания глухоты степень выраженности головокружений и их частота уменьшаются, и они могут полностью прекратиться. Головокружение в момент приступа проявляется ощущением вращения окружающих предметов и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Во время приступа отмечается ротаторный нистагм, особенно выраженный, когда больной лежит на стороне пораженного внутреннего уха. В межприступный период органическая симптоматика отсутствует. Может быть мелкоразмашистый нистагм, усиливающийся при изменении положения головы.
Значительно чаще. чем болезнь Меньера, встречается синдром Меньера. При этом не бывает шума в ухе. не наблюдается снижения слуха. Наиболее часто встречается при недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, при спазме артерии лабиринта. У лиц с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата головокружение может возникать при резком изменении атмосферного давления, передозировке салицилатов, черепно-мозговой травме.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз болезни Меньера ставится лишь тогда, когда приступы головокружения сочетаются со снижением слуха. Во всех других случаях имеется синдром Меньера.
В первую очередь необходимо дифференцировать синдром и болезнь Меньера, отит, отосклероз, острый лабиринтит, опухоли VIII пары черепных нервов.
Лечение и профилактика. Во время приступа необходим полный покой. Назначают нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин, этаперазин), производные бутирофенона (галоперидол), антигистаминные и сосудорасширяющие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, но-шпа, никошпан), препараты скополамина и атропина (беллоид, белласпон), торекан, микрозер (бетагистин), диуретики. При упорной рвоте лекарства вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно, а также в клизме). В очень тяжелых случаях пересекают вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов. В межприступном периоде назначают препараты атропина.
Эффективны различные методы рефлексотерапии: иглотерапия, прижигание, электромагнитно-волновое воздействие на биологически активные точки (лазеропунктура. КВЧ-пунктура и др.).
С целью профилактики прогрессирования заболевания и повторения приступов рекомендуются гимнастика для вестибулярного аппарата, курс общеукрепляющих и вегетотропных препаратов (витамины С, группы В, беллоид).
Прогноз. Заболевание не опасно для жизни, но ведет к резкому снижению слуха, после чего приступы головокружения обычно прекращаются. При синдроме Меньера прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.
Трудоспособность. Больным запрещен труд на высоте, они не могут выполнять работу, требующую значительной остроты слуха. При трудоустройстве, если происходит снижение квалификации, может быть установлена III группа инвалидности.
Глава 29.
Неврозы
Невроз – расстройство психической деятельности, спровоцированное психотравмирующим фактором и проявляющееся главным образом выраженным изменением характера эмоционального реагирования, вегетативными и нередко эндокринными нарушениями. В настоящее время невроз повсеместно признается одним из самых распространенных заболеваний. В развитых странах различные варианты его выявляются у 10—20 % населения, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Такая распространенность неврозов и подчас длительное снижение при них трудоспособности больных делают проблему их изучения актуальной и весьма значимой не только в медицинском, но и в социальном отношении.
Дж. Морганьи в работе «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (1761) утверждал, что каждое заболевание должно иметь определенный морфологический субстрат. Однако такой тезис был приемлем далеко не всегда. В связи с этим в 1776 г. шотландский врач У. Куплен ввел термин «невроз» и обозначил им «расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа».
В настоящее время невроз принято рассматривать как следствие возникающего под влиянием острого или хронического эмоционального стресса нарушения функций лимбико-ретикулярного комплекса, прежде всего входящего в него гипоталамического отдела промежуточного мозга, обеспечивающего интеграцию между эмоциональной, вегетативной и эндокринной сферами. Если нарушение функций тех же отделов мозга возникает по другой причине (интоксикация, механическая травма, инфекционно-аллергические и другие факторы), то обусловленная этим сходная с неврозом клиническая картина обычно расценивается как проявление неврозоподобного синдрома.
Главным в развитии невроза является личностная значимость для данного человека воздействующих на него психотравмирующих факторов, имеют значение и особенности его физического и психического состояния в период их воздействия. Поэтому одно и то же психотравмирующее обстоятельство (конфликт на производстве или в семье, известие о банкротстве, природные катаклизмы и пр.) далеко не у всех и не всегда ведут к развитию невроза. Его проявления чаще возникают у людей, не представляющих себе выхода из создавшегося положения, склонных к тревоге, страху, эмоциональной неустойчивости, у людей, не имеющих достаточного жизненного опыта. Проявления невроза чаще наблюдаются в периоды эндокринной перестройки (пубертатный, климактерический), при переутомлении, отсутствии знаний и умений, необходимых для того, чтобы справиться с ситуацией, выбивающей человека из обычной жизненной колеи. Нейрофизиолог П.В. Симонов рассматривает невроз как следствие отрицательных эмоций, возникающих в случаях, когда затрудненным оказывается удовлетворение свойственных данному человеку жизненных потребностей ввиду недостаточности необходимой для этого информации. В связи с этим признается, что меньшие шансы заболеть неврозом имеют люди, лучше подготовленные к преодолению встречающихся на жизненном пути трудностей. Адекватность потребностей и возможностей к их реализации, формируемая в процессе воспитания и обучения, снижает склонность к развитию невроза.